> 数据图表咨询下各位美国医保：体系复杂，多方利益博弈加大医保控费难度2025-6-3美国医保：体系复杂，多方利益博弈加大医保控费难度➢ 医保体系复杂，控费难度大。美国医保体系是全球最复杂的，其复杂性源于法律框架分散（如Medicare、Medicaid、商业保险各自独立）、多方利益博弈（药企、PBM、保险公司等）以及定价机制不透明（如WAC、AWP等指标混用，导致药价改革面临利益集团阻力、政策执行障碍及市场机制矛盾。➢ 美国医保构成：主要分为商业医保和社会医保两大主体。• 商业医保：主要分为团体保险和个人保险，团体险主要是企业或学校为员工和学生投保，个人保险是自有职业、无职业人群或者在职员工额外购买。• 社会医保：主要有Medicare、Medicaid、CHIP、军人医疗保险。① Medicare：分成的4部分，每个部分特指不同的医疗和服务，Part A：涵盖住院病人的医院护理、专业护理机构看护、临终关怀以及家庭医疗护理。Part B：包含普通门诊/家庭医生看病、医疗器械如轮椅病床和预防性服务如体检疫苗等。Part C：由私人保险公司提供的更为全面的保险计划，包含Part A和Part B，大部分计划也包含Part D。Part D：用于报销处方药部分。② Medicaid：政府给美国低收入人士提供的医疗保险。孕妇，儿童，老年人和残障人士也可能拥有资格。Medicaid由政府支付保费，使用者可以免费或以非常低的价格使用医疗服务。③ CHIP：联邦和州政府联合向中低收入家庭的儿童提供健康保险。➢ 美国医保特点：总支出高，商保占比高：2023年美国个人医疗健康总支出达4.6万亿美元，占GDP的比重为16.7%。拆分来看：1. 私人健康保险：支出规模1.5万亿美元，占比32%，支出项目类型中规模最大；2. Medicare：支出规模1.0万亿美元，占比22%，支出类型规模中排行第2；3. Medicaid：支出规模8720亿美元，占比19%，支出类型规模中排行第3。美国医保体系构成类型商业医保名称公司保险个人保险覆盖人群公司员工个人购买（也可以是自由职业或无职业人群，也可以是在职员工额外购买）ACA 补贴的保险个人购买（收入满足ACA补贴门槛）Medicaid（联邦医疗补助）低收入或残疾人群社会医保Medicare（联邦医疗保险）65岁以上老年人和残疾人CHIP（儿童医疗保险）儿童军人/退伤军人及眷属医疗保险退伍军人、现役军人等2023 年美国不同保险项目类型的医疗健康支出规模及结构数据来源： tigerless，东吴证券研究所37东吴证券综合其他
