> 数据图表一起讨论下商保创新药目录：关注支付端改善趋势2025-12-2商保创新药目录：关注支付端改善趋势 支付端一直是创新药国内市场的关注重点之一，创新药目录有望拓展国内创新药商保支付比例。根据中再寿险等《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024我国创新药械市场规模约1620亿元，其中医保支出约占44%、个人自费占比49%、商业医保赔付仅占7.7%，高值创新药支付端面对着自费负 担重、基 本医保 目录覆盖 范围有限 、商业保 险支付 能力薄弱 的现状。 从美国来 看，2023年美国商业保险医疗支出资金占比约为30%。我国商业医保支付比例具有较大提升空间，根据《白皮书》预测，至2035年商保在创新药械的支付占比有望提升至44%。医保目录与商保创新药目录定位互补目录类型政策定位覆盖药品药品分类医保目录商保创新药目录覆盖全体参保人，基础保障弥补医保未覆盖的高端创新药缺口常见病、重大疾病的常规治疗药物普通化疗药、基础靶向药通过国家谈判大幅降价的药品甲类目录，临床必需、价格合乙类目录，疗效更优、价格稍高的理的基础药常用药临床价值高但价格昂贵的药物暂未进入医保的创新药罕见病药、细胞免疫治疗等报销规则医保100%报销医保部分报销(患者需自付小比例)商保（惠民保/百万医疗险等）报销举例普通降压药、感冒药部分抗生素、专科常用药CAR-T疗法、罕见病特效药定价机制国家主导谈判/竞价药企、险企在医保局统筹协调下协商确定报销比例职工/居民医保门诊50%-95%、住院60%-90%无统一标准，根据保险合同条款约定惠民保50%-80%、百万医疗险60%-100%支付方式医保基金直接报销由商业保险产品赔付医院使用普遍配备，可直接开;计入药占比、DRG/DIP考核，高价药使用受限不计药占比、不受“一品两规”限制，使用灵活，新药入院速度更快调整频率每年1次，流程固定与医保目录同步，协商流程灵活2023年美国医疗支出资金来源中国创新药械支付结构预测数据来源：国家医保局，American Medical Association，中再寿险BCG咨询等《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》 ，西南证券整理79西南证券健康医疗
